入会申し込みフォーム 年会費：5,000円（※初期研修から5年間は無料） 以下、全てお答えください（必須） 区分 初期研修医専攻医医師（自己開業医）医師（勤務医） 初期研修医 初年度登録：---200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026年 ---123456789101112月 初期研修医 初年度登録：---200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026年 ---123456789101112月 京都泌尿器科医会ホームページに貴院を掲載することを 希望する希望しない 以下、三項目『※』については必須です ※WEBサイトURL ※医師名（ホームページに掲載する医師名） ※休診日 【任意】お知らせ（臨時休診、予防・ワクチン接種、府・市民公開講座、院内教室などの府民向け情報） 京都泌尿器科医会ホームページに医療機関を掲載することを代表して （代表者以外（部長・等）の方は「希望しない」を選択してください） 希望する希望しない 以下、三項目『※』については必須です ※WEBサイトURL ※医師名（ホームページに掲載する医師名：複数可） ※ご自身以外の掲載については必ず了承済みとします。 ※休診日 【任意】お知らせ（臨時休診、予防・ワクチン接種、府・市民公開講座、院内教室などの府民向け情報） 氏名 ふりがな メールアドレス 性別 ---男性女性 生年月日 医療機関名称 科名 初期研修医の方は「初期」と入力し、専攻医の方は専攻科目を入力してください 医療機関所在地・郵便番号 Japan - 医療機関 電話番号 - - 医療機関 FAX番号 - - 年会費等 事務局からのご連絡送付先・郵便番号 上記医療機関宛てご自宅宛て Japan - 以上の入力に変更等が発生した場合は、速やかにWEBよりお手続きをお願いします。 Δ
